Jornal A CIDADE

Classe A

‘A dengue veio para ficar’

MATHEUS URENHA "Na verdade temos que deixar claro que a dengue hemorrágica pode tanto ocorrer na infecção primária como na infecção secundária"

Benedito Antonio Lopes da Fonseca é um dos mais respeitados infectologistas do Brasil. Formado pela USP de São Paulo, fez mestrado e doutorado pela Universidade de Yale (EUA). É responsável por trabalho, desenvolvido em Ribeirão Preto, que pretende diagnosticar a dengue entre 12 a 24 horas, quando atualmente se demora semanas. O diagnóstico deve ser urgente, em sua opinião, e a sociedade civil deve se acostumar porque a doença gerada pelo mosquito Aedes Aegypti já faz parte do dia-a-dia.


ENTREVISTA A NICOLA TORNATORE E EUCLIDES OLIVEIRA


Nicola Tornatore – Onde o senhor nasceu? Queremos saber também um pouco mais de sua trajetória pessoal e profissional.
Benedito Antonio Lopes da Fonseca – Vou fazer 49 anos. Nasci no dia 24 de maio de 1959, em Pindorama (cidade de 13 mil habitantes, na região de Catanduva), distante 150 quilômetros de Ribeirão Preto. Sou casado, tenho três filhos. Fiz o meu curso primário e secundário lá em Pindorama. Depois, fui fazer a Faculdade de Medicina na USP em São Paulo. Fiz a minha residência em Infectologia no HC (Hospital das Clínicas) de São Paulo. Fui para os Estados Unidos, onde morei sete anos na cidade de New Haven, no Estado de Connecticut, onde fiz o meu mestrado e doutorado na Yale University.

Nicola – Em infectologia?
Benedito - Na verdade, lá eu fiz o mestrado já trabalhando com vírus. Eu comecei a trabalhar com vírus que eram transmitidos por artrópodes (insetos, crustáceos, aracnídeos, quilópodes, diplópodes e outros grupos, de menor importância). Trabalhei inicialmente com vírus que, no Brasil, ocorrem esporadicamente em animais, como da encefalite eqüina venezuelana. Isso foi no meu mestrado. No meu doutorado, comecei a trabalhar com dengue, tentando produzir uma vacina tetravalente.

Nicola – Isso ocorreu há quantos anos?
Benedito – Eu terminei meu doutorado em 1994. Foi quando eu vim para Ribeirão, em maio daquele ano.

Nicola – O senhor chegou um pouco depois da primeira epidemia, porque o vírus (da dengue) chegou aqui em 1990.
Benedito – Exatamente. A primeira epidemia eu não peguei.

Nicola – Ninguém sabia nada, naquela época. O Pinotti (José Aristodemo Pinotti, secretário estadual da Saúde entre 1987 e 1991, no governo de Orestes Quércia) chegou aqui, chamou a imprensa em coletiva, falou que era dengue...o pessoal da imprensa olhou um para o outro e perguntou “O que que é isso”? Eu imaginei o quadro epidemiológico da dengue em Ribeirão tivesse motivado a pesquisa do senhor.
Benedito – Não. Eu comecei desde muito antes a trabalhar com dengue, em 1989, nos Estados Unidos. No meu projeto de doutorado, nós construímos uma vacina tetravalente. Vocês sabem muito bem que a vacina contra dengue precisa ser tetravalente, pois são quatro sorotipos. A infecção por um sorotipo causa uma proteção contra aquele sorotipo pela vida toda. Mas a infecção por um segundo sorotipo pode levar a uma doença mais grave.

Nicola – Isso é uma coisa que nós sempre tivemos dificuldade para explicar ao leitor.
Benedito – Se a pessoa pegar o vírus pelo sorotipo 1 ela fica protegida pela vida inteira. Nunca mais vai ter dengue 1.

Nicola – Ou seja, essa pessoa que contraiu o vírus tipo 2, se ela não tivesse sido infectada pelo vírus 1, ela teria menos chance de ter uma doença de maior gravidade? O anticorpo tenta funcionar e não funciona?
Benedito – Exatamente. Na verdade, temos que deixar claro que a dengue hemorrágica pode tanto ocorrer na infecção primária como na infecção secundária. Mas, epidemiologicamente, têm se mostrado – e esses dados são principalmente do Sudeste Asiático – que a infecção secundária é mais capaz de causar uma doença grave do que a infecção primária. Aquele anticorpo que a gente faz contra um sorotipo – no caso, você citou o Dengue 1 – ele inativa o Dengue 1 de forma muito eficiente, mas não inativa o Dengue 2 de maneira tão eficiente. E, por motivos de estrutura celular, esse anticorpo de Dengue 1 que está ligado ao Dengue 2, ele também ajuda o vírus a entrar na célula. Ele tem esse papel “facilitador”. Então, o vírus, como numa infecção primária, entrar “pela porta da frente”, por assim dizer, ele entra pela porta de trás. Ele tem dois caminhos. E o que isso resulta? Resulta numa infecção muito mais séria, porque vai ter muito mais vírus sendo produzido. E a nossa resposta (do organismo) também é exacerbada. Quem causa febre hemorrágica não é o vírus, é a reação do organismo.

Nicola – Então, em tese, quando mais pessoas tiverem sido infectadas ao longo dos anos, a tendência será sempre de existir mais moradores que já tenham anticorpo para algum dos sorotipos, mas sempre com riscos de termos quadros mais graves?
Benedito - Isso. Exatamente. É algo permanente. Mas, por isso, é que temos que montar um sistema de Saúde que faça o diagnóstico rápido. Por isso, eu insisto tanto nesses últimos anos para se criar mecanismos para isso, que é um dos exames que estamos fazendo agora no Laboratório de Virologia Molecular. O ideal seria eu lhe atender e informar o resultado em meia hora, uma hora. Tem gente tentando desenvolver isso, mas ainda não está disponível. Agora, nós temos um teste em que eu posso dar o diagnóstico num prazo de 12 a 24 horas. Esse teste é processado à noite. Então, quem colheu (a amostra de sangue) de manhã, vai receber no outro dia, pela manhã. Mas existem casos de pessoas que eu peguei a amostra por volta das sete horas da noite. Então, para esses, são 12 horas. Ele se chama PCR (abreviação de Polymerase Chain Reaction, ou Reação em Cadeia da Polimerase, na tradução do inglês para o português). Esse exame detecta o genoma do vírus do dengue. Esse teste não existe apenas para dengue, mas para vários outros patógenos. Para o dengue, fazemos através de uma técnica padronizada, no laboratório.

Nicola – Esse é um teste pioneiro?
Benedito – Na verdade, a gente já usa esse teste há muito tempo, temos trabalhos publicados com ele, inclusive. Mas o que estamos fazendo agora é a dosagem de um outro teste, que não foi desenvolvido pela gente. É um teste comercial, mas que foi testado há um ano e meio no Sudeste Asiático. Acho que, no Brasil, ainda não foi testado. Talvez sejamos um dos pioneiros. Talvez alguém mais esteja testando, nesse momento em que estamos conversando. É a dosagem de uma proteína, chamada NS1, que o vírus faz quando ele se replica. Esse teste é igual ao Elisa, do HIV e também da dengue, pois o teste que se faz para a dengue é um Elisa também. Só que é um Elisa diferente. O Elisa que é feito para a dengue, hoje, depois do sexto dia, ele detecta anticorpo. E esse aqui (o NS1) detecta antígeno, ele detecta vírus. Por isso é que ele detecta antes, faz ao contrário, como o PCR, quando o paciente está doente, com os sintomas. Para esse trabalho, neste ano, incluímos 150 pacientes. Calculo que temos 40 positivos. Quando chega um paciente com “febrão”, dor no corpo, dor de cabeça, com diarréia, perda de apetite, pode ser dengue? Pode. Pode ser uma diarréia infecciosa? Pode também. Pode ser uma intoxicação alimentar. Pode, nesse momento, ser qualquer doença infecciosa. E em alguns casos, se for uma bactéria, é importante que se dê antibióticos. Para a dengue, não precisaria, não é o caso. Daí a importância de se fazer o diagnóstico precoce.

Nicola –O mosquito transmissor da dengue e da febre amarela é o mesmo, o Aedes Aegypti. Já fiz algumas matérias de fundo histórico, sobre a febre amarela em Ribeirão, em 1903. Interessante é a forma com o Aedes chegou aqui, pelos trens da linha da antiga Mogiana (Companhia Mogiana de Estradas de Ferro, fundada em 1872). Parecia ser uma coisa absolutamente simples eliminar o mosquito, mas perdemos o controle. Começou em 1990. Eu me lembro, tempos depois, que o prefeito Welson Gasparini (em seu terceiro mandato, à época) mandou colocou outdoors na Praça XV de Novembro, onde se lia “Erradicamos o mosquito da dengue”. Passaram-se 15 dias e voltamos a registrar casos. Ribeirão será uma região endêmica para o resto da vida?
Benedito – Na minha opinião, a dengue veio para ficar. Realmente, houve a campanha de erradicação do Aedes Aegypti, no final das décadas de 60 e 70. E o Brasil foi considerado um dos países de toda a América do Sul, com exceção da Venezuela, que tinha se livrado do Aedes. Mas, naquela época, era mais fácil fazer o combate e a erradicação. Havia menos descartáveis. A população era menor e mais espalhada. Hoje, tem muito descartável jogado por aí. Hoje, existe muita preocupação com as plantas, mas acho que tem que se preocupar mesmo, porque se fica um vasinho com água morna e ninguém se incomoda, o Aedes gosta. Com as chuvas, com os terrenos sujos e com esse monte de materiais que deveriam ter sido descartados em local adequado, propicia-se o aparecimento de criadouros. Hoje, é praticamente impossível erradicar o Aedes Aegypti. Esse mosquito exibe, particularmente, um comportamento que o diferencia de outros “parentes” dele, como o Aedes Albopictus. O Aedes Aegypti é peridomiciliar ou domiciliar, ou seja, está dentro da casa ou “ali do ladinho”, no máximo. E ele gosta disso. Ele é antropofílico, ele gosta do ser humano.

Nicola – O pernilongo é um parente distante do Aedes Aegypti?
Benedito – Na verdade, o pernilongo comum, esse que geralmente nos atrapalha à noite, é da família Culex. O Aedes é da família dos Aedes. Eles têm comportamento diferente. O Aedes nos pica durante o dia.

Nicola – O Aedes é mais silencioso.
Benedito – O Aedes também faz barulho. Claro que eu não vou conseguir medir qual faz mais barulho, se é o Culex ou o Aedes (risos). Mas, durante o dia, olha só a quantidade de barulho que temos em volta da gente. Então, você acaba não notando. À noite, quando está tudo mais tranqüilo, você ouve (o ruído de um pernilongo), acorda e o espanta, de alguma maneira. Mas o Culex também transmite doenças. O vírus West Nile é transmitido pelo Culex.

Nicola – Existe uma tese onde se afirma que o Aedes, por ser mais lento, nos ataca no lado inferior da perna, pois até levarmos o braço nessa região para tentar acertá-lo, ele já saiu. O que há de verdade nisso?
Benedito – Eu não sei. Realmente, essa não é uma área na qual eu tenho experiência (risos). O que sabemos é que ele realmente pica a perna pelo fato de se esconderem atrás de móveis. Então, certo dia, você resolve trabalhar de bermuda, ou de saia, no caso das mulheres, por causa do calor. A pessoa está com a perna debaixo da mesa, o “mosquitinho” está lá e “faz a festa”, você está me entendendo? Mas eu não sei se isso é uma predileção ou se é uma situação circunstancial. Por exemplo, há cerca de três anos, fui renovar meu passaporte na Polícia Federal, quando ela estava numa das travessas da Arnaldo Victaliano. Cheguei 9 horas, havia uma fila, e você espera. Gente, eu fui “bombardeado” por Aedes! E não era só na perna, era em qualquer lugar. Para mim, que não sou um entomologista (profissional que estuda insetos), o Aedes vai picar onde ele tiver oportunidade. Ele não vai ficar procurando a perna. Não acho que ele tenha vivacidade para isso, em particular. Mas o Aedes é muito agressivo. Se você entrar num lugar onde há Aedes, ele fica te rodeando, tentando picar você, gira e volta, gira e volta, diferente do pernilongo comum, que pára em algum lugar e espera uma nova oportunidade. O Aedes não desiste. Por que? É a fêmea que pica, para que haja um bom desenvolvimento dos ovos. E existem estudos de que o Aedes precisa de várias “refeições sangüíneas”, ou seja, ele precisa de várias picadas para que haja esse desenvolvimento. Então, ele ataca você, depois me ataca, depois ataca você (apontando para o repórter Euclides Oliveira, que também participou da entrevista) e assim por diante. Um mesmo Aedes, teoricamente, ele pode picar várias pessoas. O que não se sabe, realmente, se um Aedes é capaz de passar a doença para várias pessoas.

Nicola – Qual é o ciclo de vida do Aedes Aegypti? Qual o raio de ação desse mosquito?
Benedito – Ele vive em torno de 40 a 60 dias. Sobre o raio de ação, essa também não é a minha experiência, mas sabemos que age numa área ao redor de 100 metros, mas ele pode andar 100 metros hoje, ficar parado e andar mais 100 metros. Outra coisa é que eles não gostam de altitude. Em locais muito elevados não têm Aedes, pois são áreas mais frias. Uma solução simples para não ter o Aedes em sua casa ou no seu ambiente de trabalho é um aparelho de ar-condicionado. Ele (o Aedes) e os mosquitos, em geral, não gostam desses locais com temperatura baixa. A vitalidade do mosquito é determinada pela temperatura. Com 18 ou 20 graus, é até mais fácil de se matar o Aedes, pois ele voa de forma muito mais lenta, do que quando estamos com 35 graus.

Nicola – O repelente também funciona? No Rio de Janeiro, esse produto acabou nas farmácias e nos supermercados...
Benedito – Sem dúvida que o repelente funciona. Existem várias teorias para explicar porque algumas pessoas, inclusive, são mais picadas do que o outro. Uma das possibilidade é uma pessoa libere mais CO² (gás carbônico) que a outra. E isso chama a atenção do mosquito, é uma quimiotaxia, pelo fato de algumas pessoas serem predispostas. O repelente deixa uma camada com um certo odor que não é agradável para o mosquito.

Nicola – No laboratório, o senhor trabalha também com mosquitos?
Benedito – Não. Na verdade, nós trabalhamos só com camundongos e com células que crescem em vitro, que adquiriram a propriedade de se multiplicar, de se replicar, sem estar dentro do organismo.

Nicola – O senhor já teve dengue?
Benedito – Não.

Nicola – Nem mesmo alguém da sua família? Ou uma pessoa próxima?
Benedito – Não

Nicola – Olha só, que curioso...
Benedito - Não é curioso (risos). É que eu, por trabalhar com dengue, na hora que vejo um Aedes em casa, eu viro um leão, eu não sei nem o que dizer, eu fico estressado (risos), até que eu mate o mosquito. No ano passado, em minha casa, na Nova Ribeirânia, começamos a ver alguns Aedes. Aí eu chamei a Vigilância e, no final, era uma calha que estava entupida.

Nicola – Ou seja, o senhor descobriu que tinha um criadouro...
Benedito – É isso que precisa ser feito. Se você perguntar para a maioria das pessoas “você conhece o mosquito da dengue, você sabe como ele é?”, elas vão dizer “eu não conheço, mas acho que ele tem a perninha rajadinha”. Veja só: você está na sua casa, assistindo um jogo de futebol, vem um mosquito, durante o dia, você dá uma pancada nele e mata. Então, veja se a “perninha” é rajadinha mesmo. “Pô, se é rajadinha, então, eu estou com risco de pegar dengue. Vamos sair no intervalo (do jogo, risos) e tomar providências”. Mas não é um só que aparece. Onde há criadouro, aparecem vários Aedes.

Nicola – Se houvesse maior conscientização da população, seria possível controlar a infestação?
Benedito – Não tenha dúvida. É extremamente difícil deixar tudo na mão do serviço de controle de vetores da prefeitura. Isso não é botar a culpa na população, mas temos que fazer alguma coisa, individualmente. Pego pacientes no Centro de Saúde-Escola e pergunto “O senhor conhece o mosquito da dengue”?. Ele fala “não, e eu não sei como peguei a dengue, porque em casa não tem água parada”. Mas, na hora que você investiga, tem um terreno baldio ali perto. Infelizmente, os bairros onde há muita dengue são os bairros menos privilegiados, em termos de condição socioeconômico. “Meu vizinho ‘coleciona’ um monte de coisas”. Você está me entendendo? Isso tudo favorece a formação de criadouros.

Euclides Oliveira – Existe uma taxa de infestação tida como “aceitável”?
Benedito - Olha, na verdade, a taxa de infestação aceitável é zero. A Organização Mundial da Saúde (OMS) diz que essa taxa de infestação deveria ser abaixo de 1% do total do número de imóveis. É o chamado Índice de Infestação Predial. Em 100 casas, por exemplo, verificar em quantas há criadouros. O ideal é que seja menos de 1%. Para febre amarela, é até um pouco mais alto: a OMS entende que até 5% seria um número aceitável. Mas, veja só, no momento que você tem Aedes, você pode não ter epidemia, mas você vai ter casos. Se você pegar 1.000 residências, 10 delas representaria 1%. E você teria um surto localizado. Se o mosquito está infectado, ele vai picar a pessoa e causar a doença.

Nicola – E esses casos de óbitos de febre amarela, em Goiás e em Minas Gerais? Apesar de não estar exatamente próxima de São José do Rio Preto, a região de Ribeirão Preto é considerada uma zona de risco...
Benedito – É de risco, mas não de alto risco. Tanto isso é verdade que, se não houvesse nenhuma morte de macacos aqui perto, não seria uma zona de vacinação prioritária, como é a região Oeste do Rio Grande do Sul. Se você entrar no site do Ministério da Saúde (www.saude.gov.br) há um mapinha com as regiões onde deveria ocorrer vacinação compulsória. Desde 1941, quando ocorreu último caso de febre amarela urbana - em Sena Madureira, no Acre - os casos que nós temos são de febre amarela silvestre.

Nicola – É o mesmo vírus?
Benedito – É o mesmo vírus. Na verdade, porque uma é chamada de urbana e a outra de silvestre? A doença é a mesma também. Os sintomas são os mesmos. A diferenciação está no ciclo de manutenção da febre amarela, que é diferente. No ciclo silvestre, temos o macaco e um mosquito da família Hemagogos. Não é o Aedes Aegypti. Esse mosquito, o Hemagogo, é um mosquito de copa de árvores. Então, o vírus da febre amarela fica entre mosquito-macaco, mosquito-macaco, mosquito-macaco...um belo dia, o ‘cara’ vai lá pescar’, fazer um turismo ecológico, ou pára na beira da estrada para dormir. Está calor e ele dorme com o vidro aberto. O que acontece? O hemagogos prefere picar o macaco, mas acaba achando o “primo” mais próximo. Ele pica e inocula o vírus da febre amarela nessa pessoa, que vai ter a febre amarela. Só que como ela não pegou na cidade, é uma febre amarela silvestre. O risco, no caso, é ela vir para a cidade, onde ele tem o Aedes Aegypti, que também é vetor da febre amarela. Aí, o Aedes não-infectado pica essa pessoa e adquire o vírus. Demora uma a duas semanas para o vírus infectar o mosquito e, nesse momento, ele está infectado pelo resto da vida, assim como pelo vírus da dengue. Cada vez que ele picar alguém ele vai inocular o vírus da febre amarela ou da dengue.

Nicola – O risco da febre amarela urbana é permanente?
Benedito – Uma das coisas que a gente mostrou, numa tese de doutorado de uma aluna minha, mas se você pegar uma célula de um mosquito Aedes e a infectar com dengue, para depois tentar colocar o vírus da febre amarela, você não consegue. Isso invitro, no laboratório. Se isso fosse verdade, na Natureza, poderíamos estar protegidos se houvesse uma auto-infestação dos mosquitos pelo vírus dengue. Mas não sabemos exatamente o quanto isso é importante na Natureza. Mas uma coisa importante: o Brasil é uma dos países com maior cobertura vacinal contra o vírus da febre amarela, no mundo. O Brasil é o maior produtor da vacina da febre amarela, também. E, então, nas regiões aonde a febre amarela representa maior risco, a população está imune. Mesmo que a pessoa for picada por um mosquito que esteja contaminado com o vírus da febre amarela, ela está imune. Teve gente que tomou a vacina, saiu de um posto e tomou outra vez. Isso é besteira, mas tem gente que acha que quanto mais melhor. Grande parte das reações adversas à vacina são devido aos componentes da vacina, como a albumina (proteína do ovo) ou a gelatina que é colocada como estabilizante. Pode ocorrer uma febre amarela vacinal, que pode ser grave ou não. A letalidade da dengue é pequena. Da febre amarela, é bem maior.

Euclides – E a situação do Rio de Janeiro, no que diz respeito à dengue?
Benedito – É dramática, mas é fácil falar quando se está longe. Mas lá está acometendo mais crianças. E essa é uma preocupação que temos discutido em Ribeirão com a Maria Luiza (Santa Maria, da Divisão de Vigilância em Saúde da prefeitura). Se essa perda de líquido é de 5%, no primeiro dia, pegue uma criança e um adulto. Para quem você acha que é mais importante? Vai fazer muito mais diferença para a criança. É o que sempre digo: talvez o interessante fosse hidratar primeiro e atender depois.

Nicola – Só que esse procedimento ainda não é padrão.
Benedito – Não sei agora, no Rio. Nós, em Ribeirão, temos um número pequeno (de crianças acometidas com dengue). Todo dia, eu fico no laboratório, duas horas pela manhã ou três horas à tarde, depende do movimento. Tenho visto crianças, mas tenho visto mais notificações de adultos. Mas não tenha dúvida de que precisamos ficar alertas.

Nicola – Professor, muito obrigado pela entrevista.
Benedito – Eu é que agradeço. Foi um prazer conversar com vocês.